晕厥人群随处可见,整体人群的晕厥发病率约为19%,分别为5-18岁青少年和60岁以后老年人,女性高于男性,15%的青少年至少有过1次晕厥经历,青少年和老人属于晕厥的高发人群。因此越来越多的医院建立晕厥门诊、晕厥检查综合实验室,面向晕厥患者提供专业诊疗服务。晕厥指由于大脑灌注导致的短暂性意识丧失(TLOC),常常急性起病,新指南将晕厥分为三大类分别为:神经介导的反射性晕厥、体位性性低血压性晕厥、心源性晕厥。晕厥是一种常见的临床症状,导致晕厥的病因很多,发病机制复杂,涉及多个学科(心内科、神内科、外科、老年科、儿童内科、内分泌科、心理科等),诊断难度大。因此无论是门诊、急诊还是病房,经常可以见到做了脑核磁、冠脉CTA、动态心电图、电测听等很多检查的患者,却还是不能查明晕厥病因,这时,“可能是神经反射性晕厥!需要做直立倾斜试验!”往往成为患者得到的答案。那么,什么是神经反射性晕厥?如何诊断神经反射性晕厥?如何治疗神经反射性晕厥?神经反射性晕厥多是由于特定因素引起的神经调节紊乱,见于迷走张力增高,交感神经张力减弱,致使外周阻力降低和/或心输出量下降,引起血压降低和/或心率减慢。反射性晕厥的易感因素包括:血容量减少(失血、脱水、腹泻/呕吐、出汗)高温密闭空间人多拥挤情绪激动疼痛经期过度换气缺氧发热快速减肥饮酒食物不足,饥饿,神经性厌食症睡眠不足,疲倦长时间卧床剧烈运动后药物,如β受体阻滞剂、血管扩张剂和利尿剂 根据2018年欧洲心脏病学会晕厥诊断和管理指南,将神经反射性晕厥分为:1、血管迷走性晕厥-直立性VVS:站立,不太常见的坐姿-情绪:恐惧,疼痛(躯体或内脏)、仪器检查、血液恐惧2、情景性晕厥-排尿性-胃肠刺激(吞咽,排便)-咳嗽、喷嚏-运动后-其他(例如大笑,铜管乐器演奏)3、颈动脉窦综合征4、不典型(没有前驱和/或没有明显触发和/或典型表现) 考虑以上诊断的患者,就需要完善——直立倾斜试验依托于安阳市人民医院晕厥中心及心律失常专科建设,安阳市首台直立倾斜试验机器进驻安阳市人民医院,近日已投入使用。下面就让我们一起来认识一下这台“大家伙”吧!SHUT-100直立倾斜试验系统直立倾斜试验(Headuptilttest,HUTT):是目前国际公认的鉴别和诊断血管迷走性晕厥的重要检查方法,近年来也用于其他学科的晕厥鉴别诊断。它包括:SHUT-100A电动倾斜床、SHUT-100倾斜试验监测软件系统、心电采集工作站、便携式动态血压仪。患者于SHUT-100A电动倾斜床上经过平卧位、基测、药测三个阶段,配合完成检查。阳性反应分为:1型(混合型):晕厥时心率减慢,但心率不低于40次/min,或低于40次/min的时间短于10s伴或不伴有时间短于3s的心脏停搏,心率减慢之前出现血压下降2A型(不伴有心脏停搏的心脏抑制型):心率减慢,心率低于40次/min,时间超过10s,但无超过3s的心脏停搏,心率减慢之前出现血压下降2B型(伴有心脏停搏的心脏抑制型):心脏停搏超过3s,血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现3型(血管抑制型):收缩压在60~80mmHg以下或收缩压或平均血压降低20~30mmHg以上,晕厥时心率减慢幅度不超过10%POTS阳性反应:在直立倾斜试验的10min内心率较平卧位增加≥30次/min,同时收缩压下降<20mmHg(即排除OH)阳性结果分析:1、低血压易感性:揭示低血压倾向 2、倾斜试验不能明确病因诊断,但有提示作用心律失常晕厥患者:阳性率45%~47% 不明原因晕厥:阳性率30%~36% 不典型反射性晕厥:阳性率为51%~56% 3、 心脏抑制性晕厥对安装起搏器有提示意义Tips:如果病人直立倾斜阴性,但病史特点明确,建议于阜外医院姚焰团队行心率减速力定量评估。如何治疗反射性晕厥?1、 教育和改变生活方式:眼前发黑要躺下,平时学习反压动作,多喝盐水,及时呼救。2、停降压药物/减量3、反压动作:有证据表明,反压动作可有效减少<60岁患者、前驱症状后有足够时间做出反应避免患者的晕厥复发。三项临床研究和一项前瞻性多中心随机试验评估了腿部或手臂的物理反压力操作的有效性,表明在大多数情况下避免或延迟意识丧失。 4、倾斜训练:适合老年人,倾斜训练对于减少年轻患者的晕厥复发几乎没有效果。5、药物治疗:a:α受体激动剂:可能或有效减少直立VVS患者的晕厥复发,但仍有待于研究。米多君(通常2.5~10mg,t.i.d)已被证明在小规模研究中有效,但缺少关键的临床试验。b:氢化可的松:有证据表明,氟氢可的松可有效减少动脉血压正常低值且无合并症的年轻患者晕厥复发。氢可的松不应用于高血压或心力衰竭患者。氟氢可的松在儿童小型随机双盲试验中无效。C:多项试验有足够的证据表明β受体阻滞剂不能减少晕厥复发。6、 心脏起搏:有足够的证据表明,当在≥40岁的患者中症状和心电图相关时,应考虑双腔心脏起搏,以减少晕厥的复发;倾斜试验阳性但为非心脏抑制型不建议安装起搏器,并且需要进一步的检查(如ILR、ICM)。7、 心房神经节丛GP消融:射频适应症:症状发作多:每年发作大于3次,症状发作重:有摔伤史,强:求治意愿强烈。 虽然晕厥发作时常伴头晕、恶心、发冷、大汗、黑曚、短暂意识丧失,甚至跌倒后的外伤,但反射性晕厥的预后多良好,尽快行直立倾斜试验帮助诊断,对症处理,才能避免更严重的不良事件发生。
春节后门诊来了很多偶有头晕、胸闷的患者,大家都会自测一下血压,“糟糕!我的血压140/90mmHg是不是高血压了?”大家不必惊慌,让我们来先认识一下高血压的定义吧!根据《中国高血压防治指南》(2018年修订版),高血压定义为在未使用降压药物的情况下,有3次诊室血压值均高于正常,即诊室收缩压(俗称高压)≥140mmHg和(或)舒张压(俗称低压)≥90mmHg,而且这3次血压测量不在同一天内。也就是说,如果您怀疑患有高血压,可以至医疗机构连续三天规范测血压或者行动态血压监测,以明确是否存在高血压,并对高血压进行分级分期。如果确诊高血压,需要完善以下检查:心电图、心脏彩超,以明确是否有高血压性心脏病等;头颅CT明确是否有高血压引起急性脑梗、脑出血等;尿微量白蛋白明确是否有高血压肾病;眼底照相明确是否高血压眼底损伤。这其中有些会被要求做更多检查,这是为什么呢?这些患者多是血压波动大,药物控制差的恶性高血压,平素存在以下现象:肌无力、周期性四肢麻痹;明显怕热、多汗、消瘦;阵发性高血压伴头痛、心悸、睡眠时反复出现呼吸暂停或憋气现象,年轻患者(小于30岁)。他们需要完善包括甲状腺激素、儿茶酚胺等内分泌激素活性测定、醛固酮与肾素比值、肾上腺CT检查以及肾血管CTA检查、肾血管彩超、睡眠呼吸监测等。这些检查是为了排除继发性高血压:继发性高血压根据发病原因分为肾实质性高血压、肾动脉狭窄及其他血管病引起的高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起的高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症及其他内分泌性高血压、其他少见的继发性高血压、药物性高血压、单基因遗传性高血压。对于这类患者,治疗好原发病,血压自己就会回落,甚至恢复正常,告别药物治疗。所以,一次血压升高,不能盲目诊断高血压。毕竟不同分级的高血压治疗方案不同。不同靶器官损伤的高血压患者,降压药的选择不同。所以高血压的治疗,特别是药物治疗,该如何选择呢?我们下次分析!